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差点漏诊的消化道穿孔。
最近59岁的张阿姨，因为腹痛住院了，短短两天，就做了两次相同的检查，还在重症监护室待了几天，这是怎么一回事呢？
故事发生在一个月前
2022年2月27日，张阿姨因腹痛1个月，黑便4天，加重3小时入院，仔细询问病史得知：
患者1月前无明显诱因出现腹痛，阵发性疼痛，无恶心、呕吐、反酸、烧心等不适，在当地口服药物治疗，症状稍减轻。未正规治疗，未进行胃镜检查。
4天前无明显诱因排黑便1次，量描述不清，未正规检查及治疗。
3小时前患者进食生冷食物后腹痛加重，呈持续性疼痛，疼痛剧烈，无法忍受，伴胸闷、心慌、出汗、恶心、呕吐咖啡色胃内容物，共呕吐3次，量约300ml。
于是，立即完善胸部、腹部等相关检查。
入院查体：神志清，精神差，痛苦貌，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹压痛，上腹部及右下腹为主，无反跳痛，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
既往史：10年前曾行妇科囊肿手术治疗，术后无不适；病史3年，口服吲达胺片、尼莫地平片等药物，血压控制不详；2型糖尿病史3月，口服二甲双胍片；平素头痛，间断口服止痛药物治疗，辛伐他汀片及氟桂利嗪胶囊等药物。
辅助检查：入院胸部+全腹部CT提示（2022-02-27，我院）：1、右肺索条灶；2、腹腔、盆腔少量积液；3、左侧附件区囊性病变，考虑囊肿，必要时进一步检查；4、双肾结石；左侧肾上腺钙化灶；5、宫腔节育器。
血常规提示：白细胞（11.7×109/L）；中性粒细胞百分比（90%）；中性粒细胞（10.56×109/L）；生化：葡萄糖（28.19mmol/L）；糖化血清蛋白（4.05mmol/L）；总蛋白（56.5g/L）；球蛋白（18.3g/L）；尿素（14mmol/L）；肌酐（118μmol/L）；估算（48.2ml/min）；尿酸（422.6μmol/L）；钠（129.2mmol/L）；氯（91.3mmol/L）；甘油三酯（3.71mmol/L）；总胆固醇（6.54mmol/L）。
图1：腹部CT图。
当即诊断为：腹痛待查，2型糖尿病，高血压病嘉汇优配，低钠血症。
给予禁食、抑酸、补液、通便、灌肠等治疗，患者症状无好转，仍诉气短、胸闷、腹痛。
治疗陷入困境
入院时检查肺部CT无异常，什么疾病，可导致患者胸闷、气短、持续腹痛？
入院时CT检查无明显异常，患者出现气短、胸闷，会是什么病？心电监护提示生命体征平稳，心率稍快，指检氧饱和度98%，入院时刚做过腹部CT及胸部CT，没有什么问题，但是诊断仍不明确，患者症状无减轻，反而进行性加重，又该怎么解释呢？重症胰腺炎？消化道穿孔？血栓性疾病？主动脉夹层？
看来，还得做进一步检查才能明确病因。
考虑到患者出现闷喘、气短，考虑合并肺部病变，反复和家属沟通，建议再次完善腹部CT及胸部CT检查。
我们和家属都很纠结，我们纠结的是，患者刚做过CT检查，会不会有重复检查及过度检查的嫌疑，况且现在规定可以互认检查结果，我们是顶风作案吗？患者家属也纠结，是不是浪费钱呢？不过，看着患者痛苦的表情，也真怕患者出事，最后同意再次复查CT。
再次检查，两次CT结果竟完全不同？
图2：腹部CT图
片子一出来，我们都很震惊，同时也很庆幸，如果晚个一两天检查，后果不堪设想。读者朋友们，猜猜结果是什么？
竟是消化道穿孔!
这可是外科 急腹症 ，需要马上手术治疗。
我们一刻也不敢耽误，晚上7点多，马上电话联系兄弟科室，这个时刻，兄弟科室也很给力，一路小跑过来会诊，建议手术治疗，会诊医生马上和家属商议病情，家属这个时候也知道病情的严重性，同意转科，我们连忙把病人送到胃肠肝胆外科，兄弟科室人员连夜加班加点，安排手术。
行腹腔镜下微创手术。术中所见。胃窦前壁处可见2x2cm溃疡穿孔，胃壁黏膜外翻，周围可见食物残渣，溃疡处质地稍硬。
与家属沟通后，决定行腹腔镜下胃穿孔缝合术，手术顺利，术后转至重症监护室，后转入普通病房，现在病人已好转出院。
▌我们来简单了解一下上消化道穿孔
上消化道穿孔是一类临床常见的急腹症，多由于上消化道溃疡引起。上消化道穿孔如得不到及时合理的治疗，往往导致出现严重的腹膜炎甚至腹腔脓肿，造成毒血症或者菌血症发生进而危及患者的生命。
随着临床经验的积累以及辅助检查手段的不断进步，现今上消化道穿孔诊断一般不难，应酌情选择合适的治疗方式，一般在空腹穿孔，腹腔感染不重，穿孔渗出不多或者条件不允许时可采取尝试保守治疗。但及时确诊后积极手术治疗仍是上消化道穿孔的最佳选择。
经验教训
1.检查可以信，又不能完全相信，病情随时在发展变化，所以有些检查该做还是得及时做，比如这个病人，耽误个一两天，或者不复查CT，病人可能会出现感染性 休克 ， 脓毒血症 ，重者会因此丧命。
2.我们都知道消化道溃疡可致出血、穿孔，现在随着药物的进步，大部分溃疡都能治愈，临床上已很少见到溃疡穿孔的。碰到合并糖尿病的，就需要多个心眼，该患者腹韧体征也不明显。
3.建议定期检查身体，年龄超过40岁的，一定要做一次胃肠镜检查。
4.虽然现在规定结果可以互认，但是病情是随时在发展变化的，有些检查结果可以相信，有些是随病情变化而变化的，一刀切也不合适。临床工作中一定据病情而定。
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责任编辑：叶子
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